Stap 1/3 Voornaam/Voornamen (verplicht) Achternaam (verplicht) Roepnaam Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail IBAN Burgerservicenummer Soort legitimatie ID-kaartPaspoortRijbewijsAnders Documentnummer Naam huisarts Plaats huisarts Naam verzekeraar Klantnummer Contactpersoon voor nood Telefoon contactpersoon Geeft u toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer? JaNee Geeft u toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren? JaNee [cf7mls_step problematiek_stap] Wat is uw hulpvraag? Welke klachten heeft u? Emotioneel Fysiek Sinds wanneer? Welke hulpverleners heeft u in dezen geraadpleegd? Is er een diagnose gesteld? JaNee Welke? Door wie? Heeft u hiervan nog verslagen? JaNee Bent u al eerder in behandeling geweest voor dit probleem? Zo ja, bij wie? Wat is het resultaat van de gevolgde behandeling tot nu toe? Bent u momenteel onder medische/psychologische/psychiatrische behandeling? Zo ja, bij wie? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Voorgeschreven door Welk behandeldoel heeft de behandeling? Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling [cf7mls_step betaling-en-vergoeding] Informatie over de vergoedingsmogelijkheden kunt u vinden op onze website. Ik kies voor de volgende optie voor betaling/vergoeding (aanvinken): Gemeente (alleen voor 17 jaar of jonger)Basis GGZ (alleen voor 18 jaar of ouder)Aanvullend pakketVolledig zelf betalen [group group-gemeente] Indien u voor deze optie heeft kiest hoeft u verder niets meer te doen. Wij vragen een beschikking aan bij de gemeente. De gemeente bepaalt hoeveel sessies zij voor u gaat betalen. U krijgt hier van ons z.s.m. bericht van. [/group] [group group-GGZ] Voorwaarde is een geldige verwijsbrief van een arts. Bij deze optie hanteren wij de wettelijke tarieven en trajectlengten. U krijgt aan het eind van uw traject 1 totaal factuur. Deze betaalt u aan Veerkracht Psychologie. U kunt dan de factuur zelf bij uw verzekeraar indienen. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van uw polis. U dient dit zelf van tevoren uit te zoeken. Bij deze gaat u akkoord met een tariefstelling van: Kort: 300 minuten voor €507,62Middel: 495 minuten voor € 864,92Intensief : 750 minuten voor €1.356,25Chronisch: 750 minuten voor € 1.251,70 [/group] [group group-aanvullend] Bij deze optie kiest u ervoor om de sessies zelf te betalen. U gaat akkoord met een tarief van: 95 euro voor 45 minuten sessie (+ 15 minuten administratie/voorbereidingstijd) door een WO geschoolde therapeut70 euro voor 45 minuten sessie (+ 15 minuten administratie/voorbereidingstijd) door een HBO geschoolde therapeut [/group] Alle eventuele nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e). Met het verzenden van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en geeft u te kennen de algemene informatie op de website te hebben gelezen.
